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肠造口病人适应水平的现状、影响因素及干预措施

时间:2019-11-28 09:56作者:袁理 冯红 丁淑贞
本文导读:这是一篇关于肠造口病人适应水平的现状、影响因素及干预措施的文章,国内对肠造口病人的适应问题的研究需要更加深入,缺乏前瞻性队列研究及大样本量的多中心研究。医疗护理服务者对肠造口病人适应问题的关注应保持动态性和灵活性,以达到定期监测病人的心理社会问题、按需定制护理方案

  摘    要: 分析肠造口病人造口适应水平现状,阐述国内外肠造口病人适应水平的影响因素及干预措施,以促进我国对肠造口病人造口适应的深入研究,为临床进行针对性的护理干预提供参考。

  关键词: 肠造口术; 适应; 影响因素; 护理干预; 综述;

  我国每年新发癌症病人429万例,占全球新发病例的20%,而消化道系统癌症病人占所有癌症人群的25%,其中结直肠癌是消化道肿瘤中最常见的一种[1,2]。我国70%~75%直肠癌病人为低位直肠癌,肠造口术是治疗早中期低位直肠癌的最有效手段[3]。虽然手术可以挽救病人的生命,但排便方式的改变、造口的存在给病人带来了身体、心理以及社会适应方面的问题,严重影响了病人的生活质量[4,5]。造口适应是指造口术后病人主动全身心对造口术后生活的调整适应过程,是病人术后生理、心理、社会自我调节能力的综合体现[6]。提高肠造口术后病人的社会心理适应水平,使其尽快回归正常的家庭和社会生活是长期以来医护人员护理工作的重点[7]。现将国内外有关肠造口病人适应水平的现状、影响因素及干预措施研究进展进行综述,以期为国内相关研究的开展提供参考。

  1 、肠造口病人造口适应水平的现状

  癌症护理侧重于病人生存的早期阶段,但是当癌症导致残疾时,护理可以持续数十年,因此,肠造口术后的癌症幸存者可能有持续数十年的护理需求,而造口适应问题是最重要的一个需求[8]。目前国内外研究者多将术后1个月、3个月或6个月的肠造口病人作为调查其造口适应水平的研究对象,可能与病人在术后早期多关注手术的成功与否及是否合并术后并发症,而较少关注造口存在所带来的适应问题有关。Lopes等[9]对肠造口病人术后的适应水平进行文献综述时发现,病人在接受肠造口术后需要6~12个月才能感到舒适,且12个月后病人的适应水平越来越高,术后1年是造口适应的分界点。Gautam等[10]对尼泊尔肠造口病人研究得出病人的适应性为中等水平。胡爱玲等[11]对我国肠造口病人的适应性研究发现,大多数肠造口病人处于中低等适应水平,整体的适应水平有待提高。

  尽管近年来造口治疗师、造口专科护士的培养日渐增多,但国内外肠造口病人的适应水平并没有得到明显提升,高水平适应肠造口的病人仍然为少数。多项研究结果表明,与一般人群相比,造口术后的病人可能存在心理障碍、更高水平的抑郁、自尊心降低,且因自我形象接受不良,从而影响社会交往产生广泛性焦虑症和社交恐怖症的症状[12,13,14]。这些适应问题的存在导致肠造口病人与健康相关的生活质量随之下降。但随着医疗保健水平的不断提升,对于肠造口病人的护理不仅要满足其生理适应、自理能力的提升,还要关注病人的心理需求和社会适应,这已成为研究者的共识。

  2、 肠造口病人造口适应水平的影响因素

  肠造口病人造口适应水平受多种因素的影响,主要包括年龄、性别、教育水平、经济状况、术后时间、自我护理能力、社会支持、自我形象接受度。病人的年龄越大适应水平越高,但也有研究显示年龄对于病人适应水平的影响并无差异性[15]。性别对肠造口适应性的影响目前没有统一的研究结果,Gautam等[16]对122例病人进行造口适应性影响研究时发现,男性具有更低的适应水平。Wallace[17]研究结果显示,病人的自我护理能力也是其造口适应的主要影响因素。另有研究显示,58.1%的肠造口病人在围术期内处于低度适应水平,术后4个月才逐渐适应造口的存在[7]。随着造口时间的延长,病人对造口知识认知及自我护理技能的提高,其适应水平也随之提升。也有研究表明,造口存在超过5年的病人适应水平虽然高于1~5年的造口病人,但5年后由于病人对其癌症本身生存期担忧的增加,因此也会影响造口适应的程度[18]。Bulkley等[14]对肠造口术后时间≥5年的长期幸存者进行研究发现,大多数结直肠癌幸存者的健康状况可能会下降,损伤并削弱与造口护理相关的适应能力,55%的病人表示在长期造口器具支付费用上存在困难,也是降低病人适应水平的因素。除上述已经被证实的影响因素外,近年来国内外学者对肠造口适应影响因素的研究并未停止,而是继续挖掘,并取得了很大的进展,认为还与以下因素有关。
 

肠造口病人适应水平的现状、影响因素及干预措施
 

  2.1、 造口因素

  有研究对临时性与永久性肠造口病人进行适应水平比较研究时发现,在社会适应维度中临时性肠造口病人适应水平比较高[19],与McMullen等[20]研究结果一致。羊丽芳[4]对接受结肠造口灌洗术的病人调查发现此类病人的适应性处于中高度水平。McMullen等[20]对491例术后大于5年的肠造口病人进行研究时发现,术前告知和术前造口定位均能提高病人对术后造口的适应,与谢玲女等[21,22]研究结果相一致。

  2.2、 希望水平

  希望的本质是一种信念,它使人相信目前的状况是可以改变的,同时希望也可作为一种积极的内部力量,促进人们以积极的态度克服困难及应激状态[23]。Luo等[24]研究表明,希望水平高的肠造口病人更容易适应造口术后的生活。另有研究显示,希望水平也是肠造口病人生活质量的一个重要的预测因子[25]。绝望是与希望相对应的一种心理特质,有学者对结肠癌造口术后病人进行一项纵向研究时用Beck绝望量表来测量病人对疾病的评估认知程度,发现绝望程度是影响是病人术后适应水平的预测因素之一[26]。

  2.3 、心理韧性

  Scardillo等[27]对肠造口病人的心理韧性进行研究时发现,心理韧性水平较高的肠造口病人的造口适应水平也高。另有一项对125例肠造口病人的前瞻性研究发现,心理韧性也与肠造口病人的生活质量具有明显的相关性[28]。Temprado等[29]研究发现,心理韧性不仅能影响肠造口病人适应水平,在其与人格特征相关关系之间也起着中介变量的作用。

  2.4、 应对方式

  王艳等[30]对228例结肠造口的病人进行研究时发现,应对方式对病人的适应水平有直接影响,采用积极应对方式的病人适应水平更高。也有研究证明,男女之间适应水平的差异性也可归因于他们之间应对方式的差异,女性比男性更有可能将压力内化并使用以情绪为中心的应对方式,而男性更喜欢解决问题的积极行为[31]。

  2.5、 疾病不确定感

  Riemenschneider[32]研究发现,大多数肠造口病人会因未获得足够的信息支持而无法对疾病进行完全认知,从而产生这种疾病不确定感,肠造口病人的疾病不确定感与其适应水平密切相关。另有研究显示,肠造口病人会因其对疾病的不确定性和疑惑性导致生活质量差[33]。

  2.6、 病耻感

  研究者对202例永久性肠造口病人进行研究时发现,病人的病耻感和适应水平呈负相关,且控制人口变量后,病耻感维度中的社会隔离、经济不安全感可以解释造口适应水平的41.7%[34];且病人的病耻感可通过应对方式的中介作用明显影响病人的造口适应水平的高低[30]。病耻感可影响直肠癌永久性肠造口病人的适应水平和生活质量,应采取适当的干预减少或消除病人的病耻感[35]。

  2.7 、压力水平

  造口时间<1年的肠造口病人的造口压力大,适应程度低且适应水平与压力水平呈负相关[36]。护理人员应关注肠造口病人不同阶段的压力水平的得分情况,以进一步促进其适应水平的提升。且有研究结果显示,肠造口病人的压力知觉水平较高,能影响病人的生活质量[37]。

  2.8 、其他

  灵性是影响癌症病人治疗结果的内在的宝贵资源,在促进造口术后病人的适应性和提高生活质量中起着重要作用。Mohr等[38]对接受造口术的青少年的心理体验进行质性研究时发现病人的灵性能影响其造口的适应水平,但作用机制有待进一步的探讨。Temprado等[29]将125例肠造口病人的人格特征作为适应水平的影响因素进行调查,结果证实病人的人格特征可以通过心理韧性的中介效应间接影响其适应水平。

  3、 肠造口病人造口适应水平干预措施

  3.1 、网络信息平台

  随着移动互联网技术和健康信息的普及,肠造口病人获取造口相关知识的途径得以拓宽,如专属网站的建立,可以更加方便、快捷地满足病人的信息需求。美国一项为期3年的基于远程医疗的肠造口病人自我管理训练(OSMT)应用效果已得到证实,该项目以课程的形式进行,病人可以通过实时视频加入会议,结果表明OSMT可以对肠造口病人的身体、心理产生积极影响,进而提升病人的适应水平[39]。肠造口病人通过特定的网络平台了解造口相关的信息以及与网站管理平台内的医务人员进行及时沟通反馈,Pittman等[40]研究结果表明,此途径可以提升病人的造口适应水平。国内的网络信息平台多为微信形式,建立沟通以达到延续性护理的目的也可明显提升病人的适应水平[41]。

  3.2 、基于家庭或社区的护理模式

  肠造口病人面临着多种身体的及精神的问题,但这些问题并不能在医院环境中完全解决,家庭和社区就成了病人进一步适应造口存在的主要环境。Cengiz等[42]基于健康信念模型采用质性研究的方法,确定了肠造口病人适应家庭生活的挑战,最为重要的是来自卫生专业人员的支持,呼吁造口护士定期对病人进行家庭访视提供专业的护理指导。另有研究者对98例肠造口病人进行家庭关怀度为主的干预,实验组接受更多来自家属的关心和陪伴,结果显示其并发症减少,生活质量明显高于对照组[43]。有研究为帮助肠造口病人适应造口的存在,提供了一项由造口专科护士主导基于社区的小组行为技能培训方案,同时协助家庭照顾者了解病人的需求并提供适当的支持性护理;该项措施为期8周,由造口专科护士进行主题为造口自我管理的实践、健康的生活方式等4次课程,并对其1位主要家庭照顾者进行调查并满足护理需求,研究者还对此次护理干预进行全程成本计算,认为此次护理方案的执行不仅可有效提高病人的适应水平,且经济上可以负担[44]。

  3.3、 同伴教育

  同伴教育是在一定的人群中通过一起分享观念和交流知识,利用朋辈的影响力在彼此之间传递健康的知识、观念以实现教育目标的一种形式,已被广泛运用到慢性病病人的自我管理中。有研究将20例永久性肠造口病人进行多学科的统一培训,最终选拔出12例以同伴教育者的身份,对9~12例肠造口病人进行同伴教育,统计结果显示,接受同伴教育的病人的适应水平更好[45]。有研究显示,对行肠造口术3个月内的病人进行2个月的内行病人计划(EPP)护理干预,能有效提高早期肠造口病人的生活质量及适应水平[46]。

  3.4、 配偶支持

  有研究表明,病人配偶的适应程度与病人的适应水平有高度的相关性[26]。Mccarthy等[47]对30例女性结直肠癌永久性肠造口病人进行结构式访谈时发现,来源于丈夫或伴侣的支持对病人的适应水平产生很大的影响。另外有研究者对永久性肠造口的病人配偶与病人同时进行有效的心理干预,不仅能提升病人自身的适应水平及生活质量,同时也能促进其配偶的身心健康[48]。Reese等[49]对肠造口病人术后性功能问题设计了一项基于电话的亲密关系增强的干预措施,以解决病人及其伴侣的性生活体验不良的问题,对处理性问题和改善亲密关系的技巧方面进行教育,接受电话教育的实验组其适应水平得到明显的提升。

  3.5、电话随访

  护士主导的电话随访旨在解决病人的心理和信息需求,是确保护理连续性的有效方式[50]。护士的定期随访也是提高肠造口病人适应水平的有效手段,医疗保健提供者的类型对于电话随访电话的成功至关重要,提倡由专科护士提供后续护理[51]。Bohnenkamp等[52]研究结果显示,相比面对面的护理服务,接受电话随访的肠造口病人有更高的满意度,且在出院3周内进行效果最好。马新莉等[53]将护士主导的电话随访运用到造口病人出院后的护理中,研究结果显示,电话随访可以提高造口病人的自我护理能力及适应水平。也有研究认为,短信也适合作为随访的工具,并对64例肠造口术病人进行为期6周的随访计划,结果发现干预后立即和干预后1个月适应水平得分明显升高[54]。

  3.6、小组活动

  Karabulut等[55]对50例肠造口病人进行为期6周的计划小组互动方案,小组互动会议每次时间90 min,分别在小组互动会议开始前、结束后、结束后1个月,进行病人适应水平的调查,发现实验组的适应水平明显高于对照组,实验组成员报告在互动过程中得到了心理支持,并学会了如何解决造口护理和日常生活中遇到的问题。也有研究表明,支持性小组活动为肠造口病人提供了接受其造口存在的氛围,能够学习如何去应对,同时能感觉到相互尊重,进而积极地去适应造口的存在[56]。Summer等[13]为改善肠造口病人的心理社会适应,对10例术后2周的结直肠癌造口病人进行30 min的支持小组干预,对造口知识及护理技能进行健康教育,小组成员不仅包括病人本人,还有其家属、配偶、护理人员,90 d后测量出实验组病人的造口适应水平得到了明显提升。

  3.7、 其他

  张双等[57]采用ADOPT(态度、定义、开放思维、计划、试验)护理模式对肠造口病人进行为期3个月的护理干预,对比两组在出院时、出院后3个月的适应水平得分,发现该护理模式能显着提高永久性结肠造口病人造口护理知识水平及自我护理能力,缓解造口病人负性情绪,提高病人生理、心理和社会适应水平。Trabelsi等[12]以Roy适应模式为理论框架提出促进肠造口病人早日克服自我形象障碍的策略,并对70例术后1个月有自我形象障碍问题的早期结肠造口的病人进行研究发现,该策略指导下的肠造口病人的适应水平有所提升。Seo[58]为验证造口术后病人强化教育课程(OMRE)对其造口适应水平的影响,将60例病人按接受MORE课程的次数分为3组,其中对照组0次,实验组1进行2次,实验组2进行3次,研究结果显示,OMRE能有效促进住院病人的自我护理知识、自我效能感、造口适应水平,其中2次OMRE最有效。有研究者利用支持(support)、技巧(skill)、自信(selfconfidence),即3S理念教育模式,对100例肠造口病人进行传统护理教育模式与3S健康教育模式进行随机对照实验,结果显示接受3S健康教育模式的病人其适应水平的得分明显高于对照组[59]。此外,支持性沟通能提升病人对造口护理信心程度的价值也在对肠造口病人的个案研究中得以证实[60]。

  4 、小结

  国内对肠造口病人的适应问题的研究需要更加深入,缺乏前瞻性队列研究及大样本量的多中心研究。医疗护理服务者对肠造口病人适应问题的关注应保持动态性和灵活性,以达到定期监测病人的心理社会问题、按需定制护理方案的目的。目前国内外对肠造口病人适应水平的护理干预方案多为通过提升病人的自我管理能力或病人对肠造口知识的认知程度,进而达到提高病人适应水平的方式。但国内外研究结果充分显示,肠造口病人适应水平受多种因素的影响,尤其是病人主观的心理因素。因此,在制定提升病人适应水平的护理干预方案时应充分了解病人适应造口时所涉及的变量,以提出适合我国肠造口病人的护理模式,以提升肠造口病人造口的长期适应性及生活质量。

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